(별지 제2호 서식) 위임장

위   임   장

	위임인(본인)	수임인(대리인)
성 명 (또는 사업자명)
생 년 월 일 (사업자등록번호)
전 화 번 호
주 소

본인(위임인)은 「개인정보분쟁조정세칙」 제6조에 따라 위의 사람(수임인)을 신청인 OOO과 피신청인 OOO간의 개인정보분쟁조정신청사건의 대리인으로 지명하고 아래의 권한을 위임합니다.

- 아    래 -

1. 개인정보에 관한 분쟁의 조정을 신청하는 행위

2. 위원회에 출석하여 자료제출 및 의견을 진술하는 행위

3. 위원회의 조정결정에 대하여 수락여부를 결정하는 행위

4. 기타 :

20 .   .   .

위 임 인 :                  □

수 임 인 :                  □

개인정보분쟁조정위원회 위원장 귀하